مش جراحی و کاربرد آن

جراحی فتق یکی از رایج‌­ترین جراحی‌های دیواره­‌ی شکمی است. در این بیماری دیواره‌ی شکم به دلایل مختلف ضعیف شده و حفراتی در آن تشکیل می­شود. ارگان‌های داخلی از حفرات شکمی بیرون آمده و باعث درد و ناراحتی در بیمار می­شود. تنها راه درمان فتق، تحت نظر بودن بیمار برای جلوگیری از بدتر شدن شرایط و جراحی (به روش باز یا لاپاراسکوپی) است. در جراحی فتق از مش برای پوشاندن حفره­‌ی شکمی استفاده می­شود. مش با کمک نخ بخیه یا منگنه جراحی به بافت اطراف متصل می­شود و تا اتصال کامل به بافت (بین 2 تا 3 هفته)، در محل حفره قرار می­گیرد. در این حالت، سلول­ها به سمت مش فراخوانده شده و با تولید کلاژن، یک بافت همبند اطراف مش تشکیل می­شود. جابه­‌جایی مش، درد مزمن، التهاب، عفونت و ایجاد سروما (Seroma، تجمع مایعی شفاف زیر پوست) از مهم­ترین عوارض جراحی فتق است. همچنین تکرار فتق و جراحی دوباره اتفاق شایعی است، که به دلیل ضعیف شدن نخ‌های بخیه در طول زمان یا اختلال در متابولیسم کلاژن­‌سازی رخ می­دهد. در نتیجه انتخاب مش مناسب برای بیمار، از عوارض ناخوشایند جراحی پیشگیری می­کند.

 

شکل 1.سمت راست: قرار گرفتن مش جراحی در حفره‌ی شکمی سمت چپ: خروج روده‌ی کوچک از حفره‌ی دیواره‌ی شکمی

خواص مش‌های جراحی:

جنس و خواص مش جراحی به دلیل واکنش فیبروتیک، درد مزمن و مشکلات پس از جراحی فتق اهمیت زیادی دارد. مش ایده‌آل می‌تواند در هر مکان و با روش‌های جراحی مختلف استفاده شود. مهم‌ترین خواص مش استحکام مکانیکی، اندازه‌ی تخلخل، وزن و زیست‌سازگاری است که تاثیری مستقیم بر اتصال مش به بافت بدن دارد.

تخلخل تاثیرگذارترین عامل بر اتصال مش و بافت بدن است. مش ایده‌آل باید دارای منافذی با توزیع مناسب بوده، تا اتصال و رشد بافت همبندی را تسریع ببخشد. اندازه‌ی منافذ کمتر از 800 میکرومتر در مش باعث تشکیل گرانولوم (تشکیل مجموعه‌ای از سلول‌های ایمنی که در پاسخ به التهاب یا عفونت) روی سطح آن می‌شود. پس از تجمع و اتصال گرانولوم‌ها به یکدیگر، انعطاف‌پذیری مش کاهش پیدا می‌کند. منافذ بزرگ‌تر از 1 میلی‌متر باعث انعطاف‌پذیری بیشتر مش شده و به دلیل فضای بیشتر بین فیبرها، تجمع گرانولوم‌ها اتفاق نمی‌افتد. همچنین تخلخل بالا فضای مناسبی برای رشد و اتصال بافت به مش ایجاد می‌کند. 

سازگاری مکانیکی بین مش و دیواره شکم نقش مهمی در جلوگیری از عوارض بعد از عمل ایفا می‌کند. مش‌ها باید استحکام لازم برای مقاومت در برابر تنش‌های وارد شده از دیواره شکم و اندام داخلی را داشته باشد. ثبات ساختاری مش باعث جلوگیری از تغییر شکل و جمع شدگی آن می‌شود. همچنین مش‌های شکل‌پذیر با قابلیت برش، استفاده‌ی جراح را آسان‌تر می‌کند.

انواع مش‌های جراحی:

ترمیم فتق وابسته به نوع و ویژگی‌های مش جراحی است. مش‌های جراحی به سه گروه مصنوعی، زیستی و کامپوزیتی تقسیم می‌شوند. مش‌های مصنوعی پرکاربردترین گروه در جراحی‌های فتق هستند. این مش‌های از پلیمرهای سنتزی و غیر جذبی مانند پلی‌پروپیلن (PP)، پلی‌اســتر (PET) و پلی‌تترافلوئورواتیلن (PTFE) تولید می‌شوند. مش‌های غیر جذبی باعث عفونت می‌شوند، زیرا در بدن باقی مانده و سطحی برای رشد باکتری‌ها ایجاد می‌کند. مش‌های مصنوعی ساختار بافته شده (knitted) یا حصیری (woven) دارند (شکل 2). مش‌های بافته شده انعطاف‌پذیری و تخلخل بیشتری دارند؛ در حالی که مش‌های حصیری به دلیل چگالی بالای فیبرها، اتصال ضعیف‌تری به بافت دارند. استحکام مکانیکی مش‌های مصنوعی از بافت دیواره‌ی شکمی بیشتر است که باعث افزایش التهاب، واکنش ایمنی و کاهش الاستیسیته مش می‌شود. مش‌های PP ارزان قیمت هستند و اتصال خوبی با بافت برقرار می‌کنند.

  شکل 2. سمت راست: ساختار بافته شده مش‌های مصنوعی؛ سمت چپ: ساختار حصیری مش‌های مصنوعی

مش‌های زیستی معمولا از بافت خارج سلولی (بدست آمده از منبع انسانی یا حیوانی) تشکیل شده‌اند. مش‌های زیستی معمولا از پوست سلول‌زدایی شده‌ی خوک یا جنین گاو بدست می‌آیند. بافت سلول‌زدایی شده ساختار پیچیده‌ای از کلاژن‌های پوست است. این مش‌ها زیست‌سازگاری بیشتری نسبت به مش‌های مصنوعی دارند و واکنش التهابی کمتری ایجاد می‌کنند. استحکام مکانیکی مش‌های زیستی پایین است و احتمال تکرار فتق را افزایش می‌دهد. فرایند ساخت مش¬های طبیعی پیچیده است که تولید انبوه آن را با مشکل مواجه می‌کند؛ به همین دلیل به ندرت در ترمیم فتق استفاده می‌شوند.

برای جلوگیری از مشکلات رایج در مش‌ها (تکرار فتق، عفونت و چسبندگی)، نسل جدیدی از مش‌های چندلایه تولید شدند. این مش‌ها، که به مش‌های کامپوزیتی یا نیمه‌جذبی معروفند، معمولا از یک لایه‌ی جذبی و یک لایه‌ی غیرجذبی تشکیل می‌شوند. افزودن مواد جذبی به مش‌ها باعث کاهش پاسخ التهابی، افزایش اتصال مش به بافت و کاهش مقدار ماده‌ی خارجی در بدن می‌شوند. ماده‌ی اصلی تشکیل دهنده‌ی این مش‌های پلی‌پروپیلن است و لایه‌ی دیگر آن معمولا از یک پلیمر طبیعی یا مصنوعی-جذبی تشکیل شده است. لایه‌های مختلف مش‌های نیمه‌جذبی چسبندگی متفاوتی به بافت اطراف دارند، در نتیجه در جهت خاصی داخل بدن قرار می‌گیرند. قسمت جذبی مش دارای میکروتخلخل بوده و تقریبا صاف است، در نتیجه به سمت احشا بدن قرار می‌گیرد و از چسبیدن مش به بافت جلوگیری می‌کند. سمت دیگر مش که در مقابل بافت شکمی قرار می‌گیرد، سفت است و تخلخل‌های ماکرو دارد. این ساختار اتصال بافت به مش را افزایش می‌دهد. 

در مطالعات جدید سعی شده تا با افزودن رهایش دارو یا عوامل فعال، ترمیم حفرات شکمی را بهبود ببخشند. به طور کلی استفاده از مش‌های مصنوعی در فتق‌های کوچک و بدون عفونت ترجیح داده می‌شود، در حالی که از مش‌های طبیعی برای فتق‌های عفونی استفاده می‌شود. مزایا و معایب مش‌های مصنوعی، زیستی و نیمه جذبی به اختصار در شکل 3 مشخص شده است. 

شکل 3. مزایا و معایب مش‌های مصنوعی، زیستی و نیمه جذبی