انتخاب مش جراحی مناسب

خصوصیات مش جراحی تاثیر قابل توجهی بر نحوه­ ی عملکرد آن در بدن دارد. تخلخل، خواص مکانیکی، نوع بافت، جنس ماده و وزن از جمله ویژگی­های موثر مش بر راحتی بیمار و نتیجه‌­ی جراحی است. مش باید مانند یک عضو دائمی عمل کرده و باعث التهاب و واکنش سیستم ایمنی در بدن نشود. با قرارگیری مش در بدن، سلول­ها به سمت آن فراخوانده شده و کلاژن تولید می­کنند. در ادامه بافت همبندی روی مش تشکیل می­شود و آن را در محل قرارگیری مستحکم می­کند. فرایند دقیق پوشانده شدن ایمپلنت خارجی با بافت همبندی در شکل 1 نشان داده شده است.

شکل 1. فرایند ایجاد بافت همبندی اطراف ایمپلنت خارجی

مواد اولیه­‌ی مش جراحی از نظر فیزیکی و شیمیایی بی اثر هستند، اما از نظر زیستی باعث ایجاد واکنش جسم خارجی (foreign body reaction) در بدن بیمار می­شوند. جنس و خصوصیات ماده­‌ی تشکیل­‌دهنده‌­ی مش، بر میزان واکنش سیستم ایمنی و روند بهبودی بدن تاثیرگذار است. مواد مصنوعی-غیر جذبی (مانند پلی­‌پروپیلن، پلی­ اســتر و پلی­تترافلوئورواتیلن) مرسوم‌­ترین نوع مش‌­ها هستند. از این بین پلی‌­پروپیلن التهاب کمتری ایجاد می­کند و روند ترمیم مطمئن­‌تری دارد.

مهمترین عامل تاثیرگذار اندازه­‌ی منافذ مش است. تخلخل مناسب مش، اتصال و رشد بافت همبندی را تسریع می­‌بخشد. با شروع التهاب و ترمیم در بدن، مجموعه­­‌ای از سلول­های ایمنی (گرانولوم) روی مش را پوشانده و انعطاف­‌پذیری آن را کاهش می­دهند. در صورتی که اندازه­‌ی منافذ کمتر از 800 میکرومتر باشد، لایه‌­ی گرانولوم به هم متصل شده و اجازه­‌ی عبور رگ­‌های خونی و فیبروبلاست‌­ها را نمی­دهد. با افزایش اندازه­‌ی منافذ، گرانولوم­‌های ایجاد شده از همدیگر فاصله داشته و جلوی رشد بافت را نمی­گیرد (شکل 2). در نتیجه منافذ بزرگتر، واکنش ‌جسم خارجی کمتری داشته و اتصال بهتری بین مش و بافت بدن ایجاد می­کنند. همچنین منافذ کوچک سطح بیشتری برای چسبیدن و رشد باکتری­ها فراهم کرده و احتمال رشد بیوفیلم را افزایش می­دهد. بیوفیلم باعث افزایش التهاب و عفونت در بیمار می­شود. اندازه‌­­ی منافذ مش­‌های موجود در بازار بین 4/0 تا 2/3 میلی­متر است، در حالی که جامعه­‌ی بین المللی اندوهرنیا (International EndoHernia Society) مش­‌هایی با منافذ 1 تا 5/1 میلی­متر را پیشنهاد می­کند [1].

شکل 2. فاصله بین فیبرهای مش و ایجاد گرانولوم روی آن­ها

با شروع ترمیم بافت، مش جراحی منقبض و جمع می­شود. انقباض تنش وارد شده به مش را افزایش داده و آن را سست می­کند. مش­‌های سبک نسبت به سایر مش­‌ها، انقباض کمتری دارند و احتمال وقوع دوباره­‌ی فتق را کاهش می­دهند. وزن مش با استحکام مکانیکی آن ارتباط مستقیم دارد. هر چه وزن مش کمتر باشد (کمتر از 50 گرم بر متر مربع)، استحکام مکانیکی آن نیز کمتر است. با این وجود، مش­‌های سبک قابلیت مقاومت در برابر فشارهای دیواره‌­ی شکمی را دارند و خواص مکانیکی پایین آن­ها باعث بروز مشکل نمی­شود. دسته­‌بندی مش­‌ها بر اساس وزن و اندازه‌­ی منافذ در جدول 1 نشان داده شده است [2].

جدول 1. دسته­ بندی مش­‌ها بر اساس وزن و اندازه‌­ی منافذ

 

مش جراحی از بافت فیبرهای پلیمری به یکدیگر تشکیل می­شود. فیبر­های استفاده شده می­توانند تک رشته‌­ای یا چند رشته‌­ای باشند. اگرچه فیبرهای چند رشته­‌ای منعطف­‌تر از فیبرهای تک رشته‌­ای هستند، اما سطح تماس بیشتری برای اتصال و رشد باکتری­ها فراهم کرده و امکان التهاب و عفونت را افزایش می­دهند. ساختار بافت مش خواص مختلفی به آن می­دهد. مش­‌های بافته شده می­توانند حلقوی یا تار-پودی باشند. خصوصیات و تصویر هر نوع از این بافت­ها به اختصار در جدول 2 مشخص شده است. در بافت تاری-پودی رشته­‌ها با فاصله‌­ی خیلی نزدیک کنار هم قرار گرفته و منافذ خیلی کوچکی دارند که برای مش جراحی مناسب نیست. به دلیل تخلخل و انعطاف­‌پذیر بودن، بافت حلقوی در تولید مش مرسوم‌­تر است. در بافت حلقوی، فیبرها در جهت تار یا پود به شکل حلقه در آمده و از درون یکدیگر می­گذرند. این نوع بافت بر اساس جهت ایجاد حلقه (در جهت تار یا پود) به دو نوع حلقوی تاری و حلقوی پودی تقسیم می­شوند.

جدول 2. انواع بافت مش جراحی

 

بیشتر مش­‌های جراحی به صورت حلقوی- تاری بافته می­شوند؛ زیرا این ساختار علاوه بر تخلخل­‌های بزرگ، قابلیت برش و تغییر شکل توسط جراح را نیز دارد. با تغییر مولفه­‌های دستگاه بافت، شکل­‌های مختلفی از منافذ حلقوی-تاری به دست می­آید (شکل 3). این عامل تاثیر زیادی بر خواص مکانیکی و عملکرد نهایی مش دارد، با این وجود هنوز مطالعات بالینی قابل استنادی در مورد تاثیر شکل منافذ بر بهبود بیمار وجود ندارد. نکته­‌ی قابل اهمیت دیگر، عدم چسبندگی مش به بافت­‌های اطراف است. با پوشش­‌دهی سطح می­توان از چسبیدن مش به اعضای داخلی بدن جلوگیری کرد. به طور کلی مش­‌های پلی­‌پروپیلن با وزن کم و منافذ بزرگ در حال حاضر مطمئن­‌ترین گزینه برای جراحی­‌های فتق عمومی است. شرکت تجهیز گستر تامین سلامت، تولید کننده­‌ی مش جراحی نوامکس در سه اندازه‌­ی استاندارد است. این مش از پلی­‌پروپیلن تک رشته­‌ای با بافت حلقوی- تاری تشکیل شده است و اندازه‌­ی منافذ آن بیشتر از 1 میلی­متر است که ترمیم بافت در بدن را بهبود می‌­بخشد. وزن این مش بر اساس استاندارد ASTM-D 3776، بین 35 تا 70 گرم بر متر مربع است و خواص مکانیکی لازم برای مقاومت در برابر تنش­‌های داخلی بدن را دارد.

شکل 3. مثال­‌هایی از شکل تخلخل­‌های مش جراحی

 

 

[1]         R. Bittner et al., “Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)].,” Surg. Endosc., vol. 25, no. 9, pp. 2773–2843, 2011, doi: 10.1007/s00464-011-1799-6.

[2]         C. Wang See, T. Kim, and D. Zhu, “Hernia Mesh and Hernia Repair: A Review,” Eng. Regen., vol. 1, no. April, pp. 19–33, 2020, doi: 10.1016/j.engreg.2020.05.002.